《伤寒论》．第253条

发布日期：2025-02-04 01:10    点击次数：66

149、阳明发热汗多者，急下之，宜大承气汤。（见《伤寒论》．第253条）。

作者：蒋远东

阳明病有太阳阳明、正阳阳明，少阳阳明，本篇第180条讲：阳明之为病，胃家实；胃家实是正阳阳明，本篇第179条讲：正阳阳明者，胃家实也。胃家实是阳明腑实证，《论》中讲，潮热谵语、手足腋下濈然汗出、腹满痛、大便硬者，阳明腑实证也。

由此可见，阳明发热汗多者是一个正阳阳明病，即是一个阳明腑实证。阳明腑实证里面就应该有燥结，因为，本条文没有明言燥结，说明胃肠道中还没有燥结，本条文中的急下之是在没有燥结的情况下下了的，目的是防止燥结或亡阳大汗。

大承气汤与调胃承气汤和小承气汤不同，大承气汤是一个攻下的药，药力直达肛门，能保障胃肠道的一路畅通，同时也能引胃肠道中的热下行，而不像调胃承气汤只能和胃、清胃热，更不像小承气汤只能清胃和小肠中的热。由此可见，阳明发热汗出多的时候，用大承气汤可以直接引表热入里，起到釜底抽薪的作用。

大承气汤在引热入里的同时，保住了体内流失的津液，即为存阴。因为，大承气汤在《论》中、必须是有燥结的时候才可以下，今阳明只是发热汗出多，在还没有出现燥结的时候就已经下了，即为叫急下。急下的目的是为了防止燥结和亡阳大汗；由此可见，非此不可以急下也，如无燥结，下之则虚，本篇第238条讲：阳明病，下之，下之懊憹而烦；心中懊憹而烦者，虚也。

喻昌在本【集注】中讲：汗多则津液外渗，加以发热，则津液尽随热势蒸蒸腾达于外，更无他法以止其汗，唯有急下一法，以热势从大肠出，使津液不致尽越于外。程应旄讲，这样的下法，皆为救阴而设，不在夺实；夺实之下可缓，救阴之下不可缓也。沈明宗讲，阳明里实，以潮热微汗为正，证见发热汗多，是里热炽盛之极，蒸腾胃中之津液尽越于外，非亟（ji）夺其邪以救津液不可，故宜大承气汤急下之。亟：急切，赶快的意思。

大承气汤方：大黄（酒洗）4两、厚朴（炙、去皮）半斤、枳实（炙）5枚、芒硝3合。上4味，水1斗，先煮枳实、厚朴，至半，去渣，内大黄在煮至半（取2升），去渣，内芒硝，微火一二沸，分温再服，得下利，止后服。

本【方解】讲：诸积热结于里而成满痞燥实者，均以大承气汤下之；满者，腹协满急（月+真：chen:肿）胀，故用厚朴以消气壅；痞者，心下痞塞硬坚，故用枳实以破气结；燥者，肠中燥屎干结，故用芒硝润燥软坚；实者，腹痛大便不通，故用大黄攻积泻热；然必审四证之轻重，四药之多少适其宜，始可与也；若邪重剂轻则邪气不服；邪轻剂重则正气转伤，不可不慎。

清﹒柯琴在本【集解】中讲，诸病皆因气，秽物之不去是气不顺，必用气药攻其积也；故以承气为汤，厚朴倍大黄是以气药为君，名曰大；大黄倍厚朴是气药为臣，故曰小。味数多而性猛，剂量大者，欲令大泻大下者，亦名大；味数少而性缓者，剂量小，是为微和胃气也，也名小；

大承气汤取水一斗，先煮枳实、厚朴，至半去渣，内大黄在煮至半去渣，内芒硝，微火一二沸，何也？盖生者气锐而先行，熟者气钝而和缓，仲景欲使芒硝先化燥屎，大黄继通地道，而后枳朴除其痞满；若小承气（大承气汤去芒硝），以三味同煎，不分次第，同是大黄一味，而煎法不一，其用则不同也。

程知讲，调胃承气汤的大黄是用酒侵，而大承气汤中的大黄是用酒洗，都是为了制约芒硝的咸寒，象小承气汤不用芒硝，就不需要用酒侵洗。

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